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Interventionelle Kardiologie

Diagnostischer Herzkatheter

Linksherzkatheter

Unter der interventionellen Kardiologie versteht man alle Eingriffe am Herzen, die mittels Herzkatheter unter Röntgenkontrolle vorgenommen werden. Diese können sowohl von der Beinschlagader als auch von der Armschlagader durchgefĂŒhrt werden. Nach Einsetzen einer kleinen EinfĂŒhrungsschleuse in die Schlagader unter lokaler BetĂ€ubung werden Katheter zum Herzen vorgefĂŒhrt. Mit verschiedenen Kathetertypen können die rechte und die linke Herzkranzarterie (Herzschlagader) aufgesucht werden. Unter der Verwendung von Kontrastmittel werden die HerzkranzgefĂ€ĂŸe dargestellt. Die linke Herzkammer kann ebenso wie die rechte Herzkammer mit verschiedenen Kathetern untersucht und mit Kontrastmittel dargestellt werden. Die alleinige Darstellung der HerzkranzgefĂ€ĂŸe und/oder der Herzkammer wird als "diagnostische Herzkatheteruntersuchung" bezeichnet. Sie dient insbesondere der KlĂ€rung, inwieweit eine koronare Herzerkrankung vorliegt. Aber auch Herzklappenerkrankungen können hiermit diagnostiziert und quantifiziert werden. Eine koronare Herzerkrankung besteht dann, wenn eine oder mehrere der Herzkranzarterien verengt oder gar verschlossen sind. Die koronare Herzerkrankung ist die Ursache des Herzinfarktes und stellt unverĂ€ndert die hĂ€ufigste Todesursache in den IndustrielĂ€ndern dar.  

Rechtsherzkatheter

Hierbei erfolgt die Untersuchung kardiovaskulĂ€rer und pulmonaler Krankheitsbilder mit Bestimmung der Blutdruckwerte im rechten Herzen und in der Lunge, der GefĂ€ĂŸwiderstĂ€nde der LungengefĂ€ĂŸe und des Herzzeitminutenvolumens in Ruhe und ggf. bei Belastung. Der Rechtsherzkatheter gibt dann AufschlĂŒsse ĂŒber das Ausmaß von Klappenerkrankungen, der LeistungsfĂ€higkeit des Herzens, aber auch Erkrankungen der Lungenstrombahn.

Bestimmung der funktionellen Flußreserve (FFR-Messung)

Bei einem Teil der Patienten mit Einengung in den HerzkranzgefĂ€ĂŸen gehört die Bestimmung der funktionellen Flußreserve zu einer "diagnostischen Herzkatheteruntersuchung". Nicht jede Einengung fĂŒhrt tatsĂ€chlich zu einer Minderdurchblutung des Herzmuskelgewebes. Auch ist die angiographische Darstellung mit Kontrastmittel und Röntgendurchleuchtung nicht bei allen Einengungen von HerzkranzgefĂ€ĂŸen aussagekrĂ€ftig genug. Zur Objektivierung der Relevanz einer Einengung der HerzkranzgefĂ€ĂŸe wird daher bei einem Teil der Patienten eine funktionelle Flußreserve bestimmt. Über einen speziellen Herzkatheterdraht, der in die Herzkranzarterie vorgefĂŒhrt wird, kann nach Medikamentenbelastung des Patienten die funktionelle Relevanz der Einengung bestimmt werden. Dieses System der funktionellen Flußreservenbestimmung (FFR-Messung) ist in allen Herzkatheterlaboren der Med. Klinik II implementiert. Hierdurch kann unterschieden werden, inwieweit eine Stenose (GefĂ€ĂŸeinengung) relevant fĂŒr den Patienten ist, ob die Stenose mittels Aufdehnung und Implantation eines Stents behandelt werden muß oder ob die Stenose funktionell nicht so bedeutsam ist und eine medikamentöse Therapie ausreicht.

Optische CohÀrenztomographie (OCT)

Durch direkte Gabe von Kontrastmittel (konventionelle Herzkatheteruntersuchung) können Verengungen der HerzkranzgefĂ€ĂŸe bereits seit vielen Jahren verlĂ€sslich nachgewiesen werden. Diese Verengungen beruhen in der Regel auf Fettablagerungen, Verkalkungen oder Narbengewebe und können in stabile oder instabile VerĂ€nderungen unterteilt werden. Dabei bergen die instabilen LĂ€sionen eine erhöhte Gefahr fĂŒr einen Einriss oder ein Aufbrechen mit nachfolgender Blutgerinnselbildung, was schließlich zur Ausbildung eines Herzinfarktes fĂŒhren kann.

Mittels der heute verfĂŒgbaren intrakoronaren Bildgebungsverfahren in Form der Optischen CohĂ€renztomographie (OCT) kann heute eine genaue Analyse dieser GefĂ€ĂŸwandverĂ€nderungen im Querschnitt (sog. virtuelle Histologie) erfolgen, so dass die aktuellen und neuen Behandlungsverfahren im Herzkatheter optimal darauf abgestimmt werden können. Die OCT ist ein Infrarotlicht-basiertes Verfahren.

Die OCT-Untersuchung wird wĂ€hrend einer normalen Herzkatheteruntersuchung als schnelle und völlig schmerzfreie ErgĂ€nzung durchgefĂŒhrt. Der Patient merkt dabei von der Untersuchung selbst fast gar nichts. Die Positionierung des OCT-Katheters im GefĂ€ĂŸ erfolgt in der Regel ohne zusĂ€tzliche Kontrastmittelgabe. WĂ€hrend der OCT-Untersuchung selbst wird eine geringe Menge an Kontrastmittel (ca. 10-20ml) in das betroffene HerzkranzgefĂ€ĂŸ appliziert, um die hohe BildqualitĂ€t zu ermöglichen. Die Auflösung der OCT-Bildsequenzen betrĂ€gt ca. 100 ”m und stellt einen „Mikroskopischen Blick“ in das HerzgefĂ€ĂŸ dar. Der untersuchende Arzt kann auf dem Bildschirm die aufgenommenen Bilder sofort beurteilen und auswerten.

Die OCT kann dem Arzt wichtige zusĂ€tzliche Informationen zur konventionellen angiographische Bildgebung (Herzkatheteruntersuchung) geben. Mittels OCT wird die Identifikation von GefĂ€ĂŸwandverĂ€nderungen wie Ablagerungen, Gerinnsel oder Risse der GefĂ€ĂŸinnenschicht und die Beurteilung des GefĂ€ĂŸlumens in höchster BildqualitĂ€t ermöglicht (Abbildung 1). Daneben können GefĂ€ĂŸerkrankungen bereits im FrĂŒhstadium anhand von Fett- oder Kalkablagerungen, sowie Verdickung einzelner Wandschichten nachgewiesen und ggf. bereits frĂŒhzeitig medikamentös behandelt werden.

Bei komplexen Koronareingriffen kann die genaue Beurteilung der GrĂ¶ĂŸe, Lage und Positionierung eines Koronarstents mittels OCT erreicht werden. Dadurch lĂ€sst sich der Erfolg einer Ballonerweiterung oder das Einsetzen eines Stents im Herzkatheter fĂŒr den Patienten völlig schmerzfrei und direkt in Echtzeit ĂŒberprĂŒfen. Hier geht es insbesondere um die Fragestellung, ob der Stent ĂŒberall der GefĂ€ĂŸwand ausreichend anliegt oder GefĂ€ĂŸhauteinriss durch die Stentimplantation aufgetreten sind. Aufgrund der extrem hohen rĂ€umlichen Auflösung der OCT-Aufnahmen ist es zudem möglich, den Grad des Einwachsens der Stentstreben zu beurteilen. Dadurch kann unter UmstĂ€nden auch eine frĂŒhzeitige Beendigung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung mittels Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor ermöglicht werden.

Herzkatheterintervention PTCA und Stent-Implantation

Stellt man bei einer "diagnostischen Herzkatheteruntersuchung" oder zusĂ€tzlich in der FFR-Untersuchung eine relevante Einengung einer Herzkranzarterie fest, erfolgt in der Regel innerhalb der gleichen Untersuchung eine "Herzkatheterintervention". Unter einer "Herzkatheterintervention" wird die Ballonaufdehnung (PTCA), meistens gefolgt von einer Stent-Implantation (Implantation einer GefĂ€ĂŸstĂŒtzte) im Bereich der verengten Herzkranzarterie verstanden. Der Dilatationskatheter wird mit leerem Ballon ĂŒber einen dĂŒnnen Draht durch die Verengung der Herzkranzarterie gefĂŒhrt. Der Ballon wird nachfolgend mit hohem Druck aufgeblasen und dehnt sich so auf einen Durchmesser von 2 – 4 mm je nach GrĂ¶ĂŸe des GefĂ€ĂŸes auf. Das Material des Ballons ist so beschaffen, daß es auch bei sehr hohem Druck nicht weiter nachgibt und der Durchmesser annĂ€hernd gleich bleibt. So wird gesichert, daß die Herzkranzarterie bei der Dilatation nicht platzt. Auf der anderen Seite sind die Ballons so flexibel, daß sie sich den KrĂŒmmungen der GefĂ€ĂŸe anpassen. In der Regel erfolgt nachfolgend die Implantation eines Stens. Der Stent ist ein Gitter aus einer Metalllegierung, die auf einem entleerten Ballon montiert ist und sich beim Aufblasen mit dem Ballon entfaltet. Im Bereich der GefĂ€ĂŸeinengung wird der Ballon aufgeblasen und der Stent entfaltet. Anschließend wird der Ballon wieder abgelassen und entfernt. Der Stent verbleibt nun in der Einengung und verhindert, daß das GefĂ€ĂŸ wieder "zusammenschnurrt". 

„Bare-metal“ Stents (BMS), „Drug-eluting“ Stents (DES), „Drug-eluting“ Ballons (DEB) und „Komplett bioresorbierbarer DE-Stent“

Die ersten Stents waren reine Metall-Stents, sogenannte „Bare-metal“ Stents (BMS). Diese haben den Nachteil, dass es bei einem Teil der Patienten durch eine ĂŒberschließende Wundheilung zu Wiedereinengungen in dem mit einem Stent versorgten GefĂ€ĂŸareal kommt. Daher wurden Stents entwickelt, die ein Medikament abgeben, dass diese ĂŒberschießende Wundheilung weitgehend unter bindet. Diese „Drug-eluting“ Stents (DES) werden im Klinikum zu ca. 98% eingesetzt. Ein gewisser Nachteil dieser modernen Drug-eluting Stents ist jedoch, dass eine verlĂ€ngerte BlutverdĂŒnnung mit BlutplĂ€ttchenhemmern notwendig ist.

Kommt es innerhalb eines Stents zu einer erneuten GefĂ€ĂŸverengung zum Beispiel durch eine ĂŒberschießende Wundheilung, kann erneut ein Stent in den Stent gesetzt werden. Hier bietet sich jedoch die Alternative, einen medikamentenbeschichteten Ballon (Drug-eluting Balloon: DEB) zu verwenden. Über diesen Ballon wird das Medikament an den alten, bereits vor einiger Zeit implantierten Stent ĂŒbertragen, so dass die erneute Wiedereinengung in diesem GefĂ€ĂŸsegment weitgehend verhindert wird, ohne dass ein erneuter Stent implantiert werden muss.

Rotablation

Einige HerzkranzgefĂ€ĂŸe weisen derart harte und stark verkalkte GefĂ€ĂŸeinengungen (Stenosen bzw. GefĂ€ĂŸverschlĂŒsse) auf, so daß diese GefĂ€ĂŸe mit einer konventionellen Ballonaufdehnung (PTCA) nicht erfolgreich aufgeweitet und behandelt werden können. Daher steht in der Med. Klinik II die technische Möglichkeit einer Rotablation zur VerfĂŒgung. Hierbei wird ein hoch frequent rotierender Diamantbohrer zur Erweiterung bzw. zur Wiedereröffnung des GefĂ€ĂŸes genutzt. Nachdem das GefĂ€ĂŸ durch die Rotablation eröffnet und erweitert wurde, kann nachfolgend eine konventionelle Ballonangioplastie (PTCA) durchgefĂŒhrt und Stents implantiert werden. 

Rekanalisation chronischer KoronarverschlĂŒsse

Bei einigen Patienten kommt es zu langsamen VerschlĂŒssen der HerzkranzgefĂ€ĂŸe, ohne daß dies mit einem Herzinfarkt einhergeht. Die eigentlich von dem GefĂ€ĂŸ versorgten Herzmuskelabschnitte werden ĂŒber UmgehungskreislĂ€ufe (sogenannte Kollateralen) mit Blut versorgt. Dieser Blutfluß reicht in der Regel in Ruhe aus, um keine Beschwerden zu verursachen. Bei Belastung haben diese Patienten hĂ€ufig jedoch starke pectanginöse Beschwerden. Durch neu etablierte Techniken können mit Hilfe neuer Materialien (RekanalisationsdrĂ€hte, Mikrokatheter) auch chronische KoronarverschlĂŒsse mit einer sehr hohen Erfolgsrate wiedereröffnet werden. Hier werden Techniken angewandt, bei denen sowohl der antegrade Weg durch das verschlossene KoronargefĂ€ĂŸ als auch der retrograde Weg ĂŒber Kollateralen (UmgehungskreislĂ€ufe) gewĂ€hlt werden kann. 

Herzinfarktversorgung/24-Std.-Katheterbereitschaft

Ursache eines Herzinfarktes ist in der Regel der akute Verschluss eines der drei HerzkranzgefĂ€ĂŸe. Je schneller das HerzkranzgefĂ€ĂŸ wiedereröffnet werden kann, desto besser ist die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten und umso geringer ist der Schaden fĂŒr das Herz. Daher ist es bei einem Herzinfarkt wichtig, dass der Patient bei Auftreten der typischen Symptome eines Herzinfarktes unverzĂŒglich den Rettungsdienst ruft und so schnell wie möglich einer Herzkatheteruntersuchung zugefĂŒhrt wird. Als erstes wird mittels eines dĂŒnnen Drahtes (Mandrin) der Verschluss des GefĂ€ĂŸes passiert. Es folgt eine Ballonaufdehnung im Verschlusssegment. Danach ist die Arterie in aller Regel wieder gut durchgĂ€ngig; es verbleibt hĂ€ufig aber noch die zugrundeliegende LĂ€sion und Einengung (Stenose) des GefĂ€ĂŸes. Daher wird nach der Ballonaufdehnung ein Stent implantiert, der die Arterien nach der Dilalation dauerhaft aktiv offen hĂ€lt. In EinzelfĂ€llen wird bei großen Thrombusmassen ein Absaugkatheter verwendet, ĂŒber den vor der Ballondiatation bzw. vor der Stentimplantation das thrombotische Material abgesaugt wird.

Die Med. Klinik II des Klinikum Kassel hĂ€lt hierfĂŒr eine 24-Std.-Katheterbereitschaft an 365 Tagen zur VerfĂŒgung. Sechs erfahrene Interventionisten der Med. Klinik II stehen zur VerfĂŒgung, um tags wie nachts an jedem Tag des Jahres bei Patienten mit einem akuten Herzinfarkt innerhalb von 30 Minuten einen Herzkatheter durchzufĂŒhren und das verschlossene HerzkranzgefĂ€ĂŸ wieder zu öffnen. In den letzten Jahren versorgte das Team der Med. Klinik II 600 - 650 Patienten mit einem akuten Herzinfarkt pro Jahr.

Interventioneller Verschluss des offenen Foramen ovale (PFO) und des Vorhofseptumdefektes vom Typ II (ASD II)

Bei bis zu 20 % der Bevölkerung verbleibt zwischen dem rechten und dem linken Vorhof eine funktionelle Öffnung, die sich bei Druckerhöhung im rechten Vorhof ĂŒber den Druck des linken Vorhofes öffnen kann. Prinzipiell ist dieses nicht als krankhaft zu bewerten, jedoch kann es bei einem Teil der Patienten zu paradoxen Embolien kommen. Dies bedeutet, dass Blutgerinnsel von der venösen Seite des rechten Herzens ĂŒber diese funktionelle Öffnung in die arterielle Seite des linken Herzens gelangen und somit SchlaganfĂ€lle auslösen können. Diese offenen Foramen ovale (PFO) können katheterinterventionell ebenso wie Vorhofscheidewanddefekte (ASD Typ II) verschlossen werden. Dabei wird ein Okkludersystem kathetergesteuert im Bereich des Herzscheidewanddefektes platziert und die Scheidewand vom rechten zum linken Herzen verschlossen.

Verschluss des linken Vorhofohres

Bei Patienten mit Vorhofflimmern kommt es insbesondere im Bereich des linken Vorhofohres zu einem reduzierten Blutfluß und Ausbildung von Blutgerinnseln. Diese Blutgerinnsel können, wenn sie sich lösen und mit dem Blutstrom forttransportiert werden, zu SchlaganfĂ€llen fĂŒhren und sind eine Hauptursache fĂŒr SchlaganfĂ€lle in den industrialisierten LĂ€ndern. Daher mĂŒssen Patienten mit Vorhofflimmern mit blutverdĂŒnnenden Medikamenten behandelt werden (orale Antikoagulation). Unter der blutverdĂŒnnenden Therapie kommt es jedoch bei einem Teil der Patienten zu erheblichen Blutungskomplikationen oder aber die medikamentöse Therapieeinstellung auf die orale Antikoagulation weist sich als schwierig mit großen Schwankungen des BlutverdĂŒnnungswertes. Daher besteht bei einem kleinen Teil der Patienten die Indikation, das linke Vorhofohr mechanisch zu verschließen. Dieses wird, ebenso wie der interventionelle Verschluß des PFO oder des ASD II mittels Kathetertechnik ĂŒber die Vene des Beines durchgefĂŒhrt. Nach Durchstoßen der Vorhofscheidewand (transseptale Punktion) auf Vorhofebene wird der Applikationskatheter bis in das linke Vorhofohr vorgefĂŒhrt und das Verschlußsystem, bestehend aus einem Nitionalkörper und einer Nitinolscheibe, im linken Vorhofohr platziert. Der Nitinolkörper fixiert das System im Bereich des linken Vorhofohres, wĂ€hrend die Nitinolscheibe das Vorhofohr wie ein Teller vom ĂŒbrigen Teil des linken Vorhofes abschließt. 

Myokardbiopsie

Mit Hilfe von Biopsiezangen können aus dem Herzen Gewebeproben entnommen werden. Diese werden histologisch und biochemisch aufgearbeitet und können anschließend Auskunft ĂŒber muskulĂ€re oder entzĂŒndliche Erkrankungen des Herzens geben, sodass nachfolgend eine bessere und differenzierte Therapieentscheidung und Aussage zur Prognose der Erkrankung gemacht werden kann.

Perikardpunktion

Perikardpunktionen sind bei ErgĂŒssen im Bereich des Herzbeutels (Perikard) entweder zur Entlastung notwendig oder erfolgen zum Teil auch zu diagnostischen Zwecken. Die durch die Perikardpunktion gewonnene PerikardflĂŒssigkeit wird laborchemisch, mikrobiologisch und zytologisch aufgearbeitet, so daß hierĂŒber AufschlĂŒsse ĂŒber die Erkrankung gewonnen werden können.

So erreichen Sie uns:

Prof. Dr. med. Rainer Gradaus

Chefarzt

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