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Interventionelle kathetergestützte Behandlung von Herzklappenerkrankungen

Kathetergestütze Behandlung der Aortenklapppeneinengung (Aortenklappenstenose): transarterielle Implantation der Aortenklappe (TAVI)

Die degenerative verkalkende Einengung der Aortenklappe (Aortenklappenstenose) ist eine Erkrankung des fortgeschrittenen Lebensalters. Der Goldstandard der Therapie war der operative Ersatz der Aortenklappe. Nichts desto trotz fanden aufgrund des erhöhten Alters und/oder erheblicher Begleiterkrankungen bei bis zu 30 % der Patienten, die prinzipiell einen Ersatz der Aortenklappe benötigen, keine Operation statt. Daher wurden Techniken entwickelt, die Herzklappe in Aortenposition mittels Herzkatheter zu ersetzen.

Dieses Verfahren ist in der Med. Klinik II seit dem Jahre 2010 etabliert und zertifiziert. Die Patienten werden gemeinsam von den Kollegen der Herz- und Gefäßchirurgie und der Med. Klinik II bezüglich des richtigen Verfahrens des Klappenersatzes evaluiert. In einer gemeinsamen Besprechung und Falldiskussion wird jeder einzelne Fall individuell beraten und nachfolgend gemeinsam mit dem Patienten besprochen. Zielsetzung ist hier, den für den Patienten optimalen Klappenersatz anbieten zu können. Dieses kann und wird nur in einer gemeinsamen Entscheidung zwischen Herzchirurgen und interventionellen Kardiologen erfolgen.

Transfemoraler Aortenklappenersatz

Entscheidet man sich für einen interventionellen Ersatz der Aortenklappe mittels Kathetertechnik, wird in aller Regel über die Beinschlagarterie zunächst die Aortenklappe mit einem Ballon erweitert (Aortenklappenvalvuloplastie). Nachfolgend ist die Klappe soweit erweitert, dass über einen speziellen Herzkatheter die neue Herzklappe vorgebracht werden kann. Die Klappe wird entweder aus dem Applikationskatheter stufenweise freigesetzt, bis sich die Klappe in der richtigen Position voll entfaltet hat (selbstexpandierbare Aortenklappe). Alternativ werden kathetergestützte Aortenklappen verwendet, die mittels eines Ballons an der richtigen Position entfaltet werden (ballonexpandierbare Aortenklappe). Nach Überprüfung der richtigen Funktion ist es in Einzelfällen noch notwendig, zur Anpassung der Klappe in dem verkalkten Aortenklappenring eine Nachdilatation durchzuführen. Abschließend erfolgt die Entfernung der Kathetersysteme. Der Verschluss der Beinschlagader wird durch vorgelegte Gefäßnähte durchgeführt. In aller Regel können die Patienten am Tage nach der Implantation der Aortenklappe auf die Normalstation zurückverlegt werden. Diesbezüglich werden in der Medizinischen Klinik II die perkutanen Klappentypen der beiden führenden Klappenhersteller verwendet: Medtronic Evolut R® Prothesen(selbstexpandierbare Aortenklappe) und Edwards Sapien III® Prothesen (ballonexpandierbare Aortenklappe).

Transapikale TAVI

Bei Patienten mit stark verengten Beinschlagadern kann eine kathetergestütze Aortenklappe nicht über die Beinschlagader vorgeführt werden. Bei diesen Patienten erfolgt in Vollnarkose eine Eröffnung der seitlichen Brustwand linksseitig. Über einen sehr kleinen Schnitt wird die Herzspitze frei gelegt. Im Bereich der Herzspitze erfolgt eine Punktion in die linke Herzkammer mit nachfolgender Einlage einer Schleuse. Über diese wird im weiteren die neue Herzklappe am schlagenden Herzen mittels eines Katheters exakt positioniert und frei gesetzt. Bei der transapikalen TAVI wird grundsätzlich nur die ballonexpandierbare Aortenklappe der Firma Edwards Sapien III® verwendet. Nach schichtweisen Wundverschluss müssen diese Patienten jedoch mindestens 1 Nacht auf der Intensivstation überwacht werden.

Kathetergestütze Behandlung der Mitralklappenundichtigekeit (Mitralklappeninsuffizienz):

Die Undichtigkeit der Mitralklappe (Mitralklappeninsuffizienz) stellt den zweithäufigsten erworbenen Herzklappenfehler dar, der einer operativen oder kathetergestützten Behandlung bedarf. Die Mitralklappe reguliert den Blutfluss aus dem linken Vorhof in die linke Herzkammer des Herzens. Durch Öffnen der Herzklappe gelangt sauerstoffreiches Blut aus dem linken Vorhof in die linke Herzkammer. Bei der nachfolgenden Kontraktion der linken Herzkammer schließt sich die Mitralklappe, sodass das Blut über die Aortenklappe vorwärts in die Aorta (Körperschlagader) zur Versorgung sämtlicher Organe gepumpt wird. Besteht eine Undichtigkeit der Mitralklappe (Mitralklappeninsuffizienz), so schliesst die Klappe nicht vollständig und ein Teil des Blutes fließt zurück in den linken Vorhof und den Lungenkreislauf. Hierdurch kommt es bei den betroffenen Patienten zu Luftnot (Dyspnoe), Wassereinlagerungen und einer deutlichen Abnahme der Belastbarkeit im Alltag. Auf Dauer fürht dies zu einer Schädigung des Herzmuskels, was mit einer Einschränkung der Lebenserwartung einhergeht.

Bisher stellte die Operation der Mitralklappe das Standardverfahren dar. Für eine Vielzahl von Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz jedoch kommt aufgrund schwerer Begleiterkrankungen, hohen Alters oder einer hochgradigen Einschränkung der Pumpfunktion des Herzens und des damit verbundenen hohen Operationsrisikos eine Operation nicht in Betracht. Sollte sich nach individueller Besprechung der Patienten mit den Kollegen der Herzchirurgie im „Heart Team“ für eine kathetergestützte Behandlung entschieden werden, stehen am Klinikum Kassel mit dem MitraClip® Verfahren der Firma Abbott und der Annuloplastie mittels Carillon® System der Firma Cardiac Dimensions zwei Behandlunsmöglichkeiten zur Verfügung.

MitraClipping

Die MitraClip®-Therapie ist das derzeit am besten etablierte Verfahren und die am Klinikum Kassel am häufigsten verwendete Form zur kathetergestützten Therapie der Mitralklappeninsuffizienz. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose. Über die Vene in der Leiste wird ein Katheter in den rechten Vorhof des Herzens und mittels Punktion der Vorhofscheidewand in den linken Vorhof vorgeschoben (transseptale Punktion). Der MitraClip® befindet sich an der Spitze des Katheters. Unter Röntgen- und kontinuierlicher Ultraschallkontrolle (transösophageale Echokardiographie - TEE) erfolgt die exakte Positionierung des Clips zwischen den Mitralklappensegeln. Durch die Befestigung des Clips an den Mitralklappensegeln wird die Undichtigkeit der Klappe auf ein Minimum reduziert. Befindet sich der MitraClip® an der richtigen Stelle, wird der Clip vom Katheter gelöst, der Führungskatheter zurückgezogen und entfernt. Konnte der MitraClip initial nicht korrekt positioniert oder die Undichtigkeit der Mitralklappen nicht wie gewünscht reduziert werden, kann der Clip unter transösophagealer echokardiographischer Kontrolle wieder eröffnet und repositioniert werden. Bei den meisten MitraClipping-Prozeduren sind zwei Clips notwendig, um ein optimales Ergebnis für die Patientinnen und Patienten zu erzielen.

Mitralklappeannulopastie mittels Carillon (R) System

Ist die Mitralklappeninsuffizienz bedingt durch eine Erweiterung (Dilatation) des Mitralklappenrings, an dem die Mitralklappe befestigt ist, kann mit Hilfe des Carillon® System eine Annuloplastie (Verkleinerung) des Mitralklappenrings durchgeführt werden. Der Mitralklappenanulus ist in weiten Teilen von einem großen Blutgefäß umgeben, dem sogenannten Koronarvenensinus. Die Carillon-Therapie macht sich diese örtliche Nähe beider Strukturen zu Nutze. Ein Zusammenraffen des Koronarvenensinus bewirkt, dass sich der Umfang des posterioren Mitralklappenannulus verringert und der Durchmesser der Mitralklappe verringert wird. Dadurch können sich beide Mitralklappensegel wieder besser aneinander schmiegen (koaptieren) und die Dichtigkeit der Mitralklappe nimmt zu. Das Carillon wird über ein spezielles Einführsystem im Koronarvenensinus platziert. Das System besteht aus zwei sogenannten Ankern und einem Verbindungssteg. Zwischen den beiden Ankern wird das Gewebe um mehrere Zentimeter zusammengerafft und dadurch der Durchmesser des posterioren Mitralklappenrings reduziert. So können sich die beiden Segel der Mitralklappe wieder besser berühren und die undichte Mitralklappe schließt wieder dichter.

So erreichen Sie uns:

Prof. Dr. med. Rainer Gradaus

Chefarzt

Prof. Dr. med. Rainer Gradaus

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