Zum Hauptinhalt springen

Schulterchirurgie

Arthroskopische oder offene Verfahren bei Erkrankungen im Subakromialraum

Engpass-Syndrom im Raum unter dem Schulterdach (Impingement)
Im engeren Sinne versteht man hierunter die mechanische Einengung des Sehnen-Gleitraumes durch knöcherne Veränderungen am Schulterdach. Folge dieser mechanischen Enge sind Schleimbeutelreizungen, Entzündungen oder sogar Einrisse der Sehnen der Rotatorenmanschette. Das "Impingement-Syndrom" äußert sich durch Schmerzen unterhalb des Schulterdaches insbesondere bei Seithebung und Drehung des Armes, bei (Überkopf-) Belastung und typischerweise auch durch Nachtschmerzen beim Liegen auf der Schulter.

Sollte eine Operation notwendig werden, erfolgt diese endoskopisch als "arthroskopische subacromiale Dekompression": unter Kontrolle via Kamera wird der knöcherne Sporn am Schulterdach mit speziellen Instrumenten abgetragen und der Schleimbeutel entfernt. Die Rehabilitationsphase nimmt etwa vier bis sechs Wochen in Anspruch. In dieser Zeit wird die Krankengymnastik fortgeführt.

Kalkschulter (Tendinosis calcarea)
Bei dieser Erkrankung kommt es zu Einlagerung von Kalk in die Sehnen der sog. Rotatorenmanschette, bevorzugt in die Sehne des Supraspinatusmuskels. Die Ursache dieser Kalkeinlagerungen ist bis heute nicht vollständig klar. Oftmals verursachen gerade kleinere Kalkdepots keine Beschwerden und sind daher nicht per se behandlungsbedürftig. Schubweise Beschwerden weisen auf Größenänderung des Kalkdepots hin.

Wenn ein solches Depot ganz oder teilweise Anschluss an den Schleimbeutel erhält, kommt es zu einem sehr schmerzhaften Entzündungsschub. Dieser tritt typischerweise innerhalb von wenigen Stunden ein. Dabei kann es zur teilweisen oder kompletten Auflösung des Kalk-Depots kommen. Bei anhaltenden Beschwerden, die auf eine nicht-operative Therapie nicht ansprechen, wird das Kalkdepot endoskopisch aus der Sehne entfernt. Die Nachbehandlung entspricht der beim Engpass-Syndrom.

Schultersteife (Frozen shoulder)
Eine durch Kapselschrumpfung ausgelöste Bewegungseinschränkung wird als "Schultersteife" oder "Frozen shoulder" bezeichnet. Die primäre Form tritt gehäuft bei Patienten mit einem Diabetes mellitus und anderen Stoffwechselerkrankungen auf. Die sekundären Formen entstehen aufgrund einer Schmerz bedingten Schonhaltung der Schulter oder aufgrund von entzündlichen Veränderungen, häufig im Rahmen der oben genannten Krankheitsbilder oder nach Verletzungen. Typischerweise treten zunächst Schulterschmerzen auf, später kommt es zur Bewegungseinschränkung. Dabei sind zuerst die Einwärtsdrehung, dann die Auswärtsdrehung und zuletzt die Seit- und Fronthebung des Armes betroffen. Gerade bei der primären Form kann es nach einiger Zeit zu einer spontanen Lösung kommen.

Jedoch sind Verläufe von bis zu drei Jahren keine Seltenheit Wenn durch konservative Maßnahmen keine Verbesserung der Beweglichkeit erreicht wird, wird heute eine Arthroskopie mit arthroskopischer Kapsellösung empfohlen. Die alleinige Narkose-Mobilisation, d.h. ein Durchbewegen der Schulter unter Narkose, bietet demgegenüber den Nachteil, dass eventuelle Ursachen im Gelenk nicht erkannt und therapiert werden.

Sehnendefekt (Läsion der sog. Rotatorenmanschette)
Die Sehnen der Rotatorenmanschette bilden eine Art Haube oder Manschette um den Oberarmkopf. Sie dienen der Bewegung und Stabilisierung des Gelenkes. Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass die Blutversorgung vor allem der am häufigsten betroffenen Supraspinatussehne kritisch ist.

Mechanische Einengung unter dem Schulterdach beim "Impingement-Syndrom" wie auch gewöhnliche Alterungsprozesse führen zu einer Schwächung der Sehnen mit zunehmendem Alter. So sieht man bei Über-60-Jährigen in der Bevölkerung in ca. 20% teilweise oder komplette Einrisse dieser Sehnen, während bei Jüngeren die Sehnenmanschette nur bei großer Gewalteinwirkung ("Trauma") reißt. Schmerzen treten durch mechanische oder entzündliche Irritationen auf. Die Beschwerden sind abhängig von der Rissgröße und einer eventuell begleitenden Reizung der Gelenkschleimhaut ("Synovitis") und des Schleimbeutels ("Bursitis").

Meist besteht ein Kraftverlust, bei größeren Rissen kann der Arm aktiv nicht mehr vollständig angehoben oder gedreht werden. Je nach Alter und Funktionsanspruch des Patienten, Größe des Risses und Dauer der Beschwerden erfolgt die Therapie unterschiedlich. Ein kleiner Riss beim älteren Patienten kann konservativ behandelt werden.

Bei größeren Rissen oder Patienten mit höherem Funktionsanspruch sollte jedoch möglichst frühzeitig eine operative Wiederherstellung (Rekonstruktion) der Manschette angestrebt werden. Dies erfolgt in Abhängigkeit von der Rissgröße und der Sehnenqualität arthroskopisch oder in der sog. "mini-offenen" Technik.

Steht, gerade beim Älteren, allein der Schmerz im Vordergrund, kann gegebenenfalls auch nur ein sog. "arthroskopisches Débridement" durchgeführt ohne Rekonstruktion der Sehnen. Dabei werden endoskopisch entzündliche Begleitveränderungen der Gelenkschleimhaut und des Schleimbeutels therapiert und z.B. einklemmende Sehnenreste entfernt. Erfahrungsgemäß nimmt die Rehabilitationszeit nach Rekonstruktion der Rotatoren-manschette mehrere Monate in Anspruch, wobei der betroffene Arm in der Regel in den ersten 6 Wochen nach Operation nur passiv bewegt werden darf.

Schulterinstabilität (Ausrenkung)

Die Instabilität des Schultergelenkes kann nach ihrem Ausmaß, nach der Richtung und nach der Ursache eingeteilt werden. Das Ausmaß der Instabilität reicht von der unbewussten Lockerung, die als Belastungs-schmerz auffällt, über die "Subluxation", einer inkompletten Ausrenkung, bis zur "Luxation", der kompletten Ausrenkung des Gelenkes, bei der der Oberarmkopf vollständig aus der Pfanne tritt.

Die Richtung der Instabilität ist in den meisten Fällen nach vorne bzw. nach vorne - unten. Instabilitäten nach hinten sind selten. Normalerweise liegt eine Instabilität in nur einer Richtung vor ("uni-direktional"). Fälle, in denen der Oberarmkopf nach zwei oder mehr Richtungen instabil ist, nennt man bi- bzw. multidirektional.Ursache einer Schulterinstabilität, besonders der kompletten Ausrenkung, ist in den meisten Fällen ein Unfallereignis, häufig beim Sport ("traumatische Instabilität").

Dabei kommt es zum Abriss des Labrum glenoidale und der Gelenkkapsel vom Rand der Schulterpfanne, zur sog. "Bankart-Läsion".Bei den so genannten "atraumatischen Instabilitäten" liegen eine angeborene vermehrte Elastizität und eine Ausweitung des Kapsel-Bandgewebes vor. Es kommt dabei ohne passendes Unfallereignis zur Instabilität.

Atraumatische Instabilitäten sind mehrheitlich bi- oder multi-direktional. Bei Sportlern mit häufiger Überkopfbelastung, z.B. Schwimmern oder Werfern, kann es durch wiederholte Überdehnung mit Mikrorissen des Kapsel-Bandapparates ebenfalls zu einer Schulterinstabilität kommen. Man spricht hier von "repetitiven Mikrotraumen". Knöcherne Anomalitäten sind sehr selten, ebenso wie willkürlich, d.h. bewusst auslösbare Formen. Die Therapie richtet ist nach der Ursache, dem Alter des Patienten und der Häufigkeit der Instabilität. Atraumatische Formen können zu 50-80% erfolgreich durch Krankengymnastik und Muskelaufbau behandelt werden.

Traumatische Formen und Therapie-Versager werden dagegen, besonders wenn es sich um junge Patienten, Sportler und Patienten mit wiederholten Ereignissen handelt, operativ behandelt. Es kommen arthroskopische und offene Verfahren zum Einsatz.

Bei Abriss des Labrum glenoidale und der Kapsel von Rand der Gelenkpfanne wird die Wiederherstellung der Anatomie mit Refixation des Labrum-Kapsel-Komplexes angestrebt ("Bankart-Operation"). Bei den atraumatischen Formen, bei denen meist eine deutliche Kapselausweitung vorliegt, wird das Kapselvolumen reduziert über eine Doppelung der Kapsel, wodurch diese gleichzeitg verstärkt wird ("Kapsel-Shift-Operation"). Alle Operationen bei Schulterinstabilität sind mit einer meist 3-6 wöchigen Phase der zumindest relativen Ruhigstellung und einer Nachbehandlung von 3 Monaten verbunden.

Schulterarthrose (Gelenkverschleiß)

Die Arthrose des Schultergelenkes kann als primäre Form, als schicksalhafter Verschleiß, oder als sekundäre Form nach Knochenbruch oder bei Rheumatikern auftreten. Sie äußert sich in der Regel durch Ruhe- und Bewegungsschmerzen sowie eine Einschränkung der Beweglichkeit. Dies ist auch abhängig von der zugrunde liegenden Ursache.

Die Diagnose wird insbesondere durch die Röntgenuntersuchung gestellt. Insbesondere bei schwerer Knochenverformung muss ggf. eine Computer-Tomographie durchgeführt werden, wenn eine Operation geplant ist. Als Therapie bei leichten Formen kommt zunächst eine konservative Behandlung mit Medikamentengabe, physikalischer Therapie und Krankengymnastik in Betracht. Bei starken Beschwerden und deutlicher Einschränkung der Funktion hat sich in den letzten Jahren die Implantation eines künstlichen Schultergelenkes ("Schulterendoprothese") als Operation der Wahl etabliert.

Hier wird zwischen einer Total-Prothese, d.h. Ersatz des Oberarmkopfes und der Pfanne, sowie einer Hemi-Prothese, bei der nur der Oberarmkopf ersetzt wird, unterschieden. Die Frage, ob eine Total- oder eine Hemi-Prothese eingesetzt wird, ist im Wesentlichen von der Form der Arthrose und der Funktion der Rotatorenmanschette abhängig. 

Es liegen für diese Operationen, die heute zu den Standardeingriffen in spezialisierten Abteilungen gehören, gute Langzeitergebnisse mit Verläufen von über zehn Jahren vor. Dabei muss ähnlich wie für die Rekonstruktion von Sehnendefekten eine Rehabilitationsdauer von mehreren Monaten eingeplant werden.

Die Arthrose des Schultereckgelenkes zwischen dem Schlüsselbein und dem Schulterdach kann sowohl als normaler Verschleiß als auch nach Verletzungen oder nach häufiger, schwerer Hebebelastung auftreten. Die Beschwerden können denen des Impingement-Syndromes ähnlich sein. Ein Test mit lokaler Betäubung kann die Schmerzentstehung zuordnen. Konservative Therapie ist oft wenig erfolgreich, so dass häufig eine Operation notwendig ist. 

Hierbei wird entweder offen oder arthroskopisch ein wenige Millimeter breites Stück des äußeren Schlüsselbeinendeses entfernt. Die Ergebnisse dieser Operation sind gut. Die Nachbehandlungsdauer ist relativ kurz, wobei für einige Wochen keine schweren Gewichte gehoben werden sollen.

Sprechstunde

Schulter-Sprechstunde
(OA Dr. Loer)
Montags
14:00 - 15:30 Uhr

Prof. Dr. med. Clemens Dumont

Klinikdirektor

Prof. Dr. med. Clemens Dumont

Klinikdirektor

Dr. med. Antonius Loer

Oberarzt

Dr. med. Antonius Loer

Oberarzt